病*感染在儿童社区获得性肺炎(CAP)中的重要性自不必言，但在成人CAP病因学上的意义一直尚未确定，也是国内外各种诊疗指南中较少提及或是一带而过，回避认真讨论的问题之一。如此严肃的学术问题，按说应在述评等专栏刊出更名正言顺些，笔者之所以选择随笔栏目又冠以漫话两字，一是因为可以不过于刻板，畅所欲言，且可留下较大探讨、争论的空间，二是采用非说教式的方法，可拉近与读者的距离，当然也期望因此能吸引更多读者，肯于过目人更多些。
笔者以顾问身份也曾参与制定过年版CAP指南，对病*在成人CAP发病中的重要性及针对性治疗比以往有较多的强调。笔者认为，在大方向与原则上来看是正确的，是有必要的，因该问题迟早我们要认真面对，不能永远视而不见。但在临床上具体如何掌握，怎样处理个体案例，只能是仁者见仁、智者见智了。应避免有所偏颇，过早下结论，因为即使先进国家，许多相关重要问题仍在探讨与研究中。不可过高评估病*在成人CAP中的重要性，继而提倡凡遭遇到CAP就经验性抗病*治疗，或者说只要鼻咽拭子中采用PCR手段查到病*，就认为是病因，就要针对性治疗。笔者之所以这样强调，主要原因是因为检测到病*与证实病*确是CAP唯一致病原或病原之一，尚有相当远的距离。次要原因是，与细菌、真菌不同，对于大多数呼吸道病*目前我们尚没有任何确实有效的药物，即使是奥司他韦等抗流感病*药物，效果也很有限，对于流感病*肺炎只能减少病*载量。我们不能再重蹈急性严重呼吸综合征(SARS)流行时的覆辙，只要一诊断，不分青红皂白，一律应用利巴韦林等广谱抗病*药，但最终却证实没有任何疗效，只增加了肝功能损伤等严重不良反应。迄今为止，世界各主要学术团体发布的成人CAP指南中都未深入探讨病*的病因学价值，主要原因可能是现有方法很难肯定检出的病*就是CAP致病原。笔者也认为，即使在非流行季节，成人也会发生病*所致的原发性CAP。儿童，特别是5岁前，病*在CAP中的重要性要超过细菌，随着年龄增长，病*减少、细菌增多也是公认的事实。但折点是多大年龄，是否随着老龄化，病*又重新增多，这些问题都不清楚，所有这些基本问题都还有待进一步研究，结论不能先于必要的研究而得出，特别是我们自己的工作尚十分薄弱。非常重要的现实问题是，当经验性治疗成人CAP时，我们应当选择抗生素，抗病*药，还是二者联用。笔者个人观点是，除非在特定病*流行期间(如流感、禽流感、腺病*等)，一般我们还是选择单用抗生素，只有儿童轻症CAP，临床又很符合病*感染者才能单用抗病*药。至于抗病*药的效果，已证实有效的抗流感病*药有金刚烷胺、金刚己胺、奥司他韦、扎那米韦及帕拉米韦等，前二者已广泛耐药，后二者有静脉制剂。这些药物只是已证明早期应用对流感病*所致的上呼吸道感染有效，既使是静脉应用，能否治愈原发性流感病*所致肺炎，也尚待循证医学证据进一步验证。除流感病*外，对于CAP常见其他病*，更没有任何有效药物。
综上所述，笔者认为，针对成人CAP，在选择单独用抗病*药或联合抗生素时都要慎重，除非已有较充分的病原学证据与相应的临床表现。一般认为流感病*主要引起上呼吸道感染，只是在病程迁延时才可能合并肺炎链球菌等细菌性肺炎。但近年来确实也能遭遇到H1N1或禽流感病*所致的原发性肺炎，往往病情凶险，常发生呼吸衰竭，晚期又多并发耐药细菌感染，这样的情况应作为特殊的CAP来对待，详细掌握当时、当地流行病学资料至关重要。病*所致CAP与细菌或支原体肺炎在影像学上有一定的区别，但也不是界线分明，要想进一步依影像学改变来区分病*的种类就几乎是不可能的。笔者因工作的关系，曾一次见到百余份年青人腺病*肺炎的X线胸片与CT，令笔者吃惊的是：完全不是教科书描述的那么典型，非常多样化，甚至可以说任何种类病原所致CAP的典型影像学改变都能看到。因此，单根据CAP影像学改变来决定应用抗病*药与否是不可取的，进一步想据此来区别病*种类，更是神话般地不能令人相信。
在非呼吸道病*流行季节与地区，有多少成人原发病*性CAP？占真正致病原比例是多少？笔者相信目前还没有人能准确回答这一问题。IDSA指南将病*排在各种细菌之后，BTS指南只是提到可检出10%左右的病*，以流感病*为主。笔者参加各种会诊，偶尔确能遇到类似禽流感那样影像学与临床表现的肺炎，各种抗生素均无效，但又未能检测到已知病*，往往难以得救。最近有美国疾病预防控制中心参加，Jain等发表在《新英格兰医学杂志》的一篇论文，试图强调病*在成人CAP中的重要性，引起国内外广泛
