在疫情一线工作的医生发现，一些患者核酸检测结果为阴性，病情却在持续发展，且家人也出现感染。除了核酸检测，不少专家提出，CT影像结果也应纳入新冠肺炎的筛查标准，这是否可行？专家的呼吁已获得决策层面的回应。就在2月5日下午，国家卫健委发布《新型冠状病*感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》，规定将CT影像结果作为临床诊断病例的诊断标准，但这一规定只限于湖北省内。《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》的主要建议如下1、传染源：增加“无症状感染者，也可能成为传染源”。对此，国家医疗专家组成员李兴旺指出，无症状感染者本身没有明显的临床表现，比如发热、乏力、肺炎，但是如果做咽拭子检查的话，核酸是阳性的，我们把他定义为无症状感染者。他指出，从发病机制来讲，这样的病人既然带有病*，就可能会造成传播。但是从情况来看，既然病人是无症状感染者，相对病情偏轻，病*量的多少和病情轻重还是有一定相关性的，就是说本身病*量会比较少，因此在传播能力上会比重症病人的弱一点。”李兴旺分析道。2、传播途径：明确“接触传播”为主要传播途径之一，增加“气溶胶和消化道等传播途径尚待明确”。3、临床表现：“潜伏期一般为3~7天，最长不超过14天”改为“潜伏期1~14天，多为3~7天”；“少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状”增加了“咽痛”这一症状；“重型病例多在一周后出现呼吸困难”改为“重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症”；“部分患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多在1周后恢复”改为“轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现”；“死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者”改为“老年人和有慢性基础疾病者预后较差”。4、实验室检查：增加“部分患者可出现乳酸脱氢酶（LDH）增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高”、“粪便标本中可检测出新型冠状病*核酸”。5、诊断标准：按湖北省以外省份和湖北省进行区分。与湖北省以外省份相比，湖北省增加了“临床诊断病例”的诊断标准，即“疑似病例具有肺炎影像学特征者”。相应地，湖北省“确诊病例”诊断标准中，增加了“临床诊断病例，具备以下病原学证据之一者”。“疑似病例”诊断标准中，新增“无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条”。6、诊断标准中，流行病学史：“武汉地区”改为“武汉及周边地区”；“其他有本地病例持续传播地区”改为“其他有病例报告社区”；“与新型冠状病*感染者有流行病学关联”改为“发病前14天内与新型冠状病*感染者（核酸检测阳性者）有接触史”。7、诊断标准中，临床表现：“发热”改为“发热和/或呼吸道症状”。8、临床分型：增加“轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。”李兴旺指出，轻症病人有低热、呼吸道表现，因此第五版诊疗方案对于疑似病例判断的标准将“发热”改成了“发热或呼吸道症状”。对临床表现较轻但有流行病学史的病人不能放过，这也是为了早发现早诊断早隔离治疗。这样可能会增加疑似病例数量，但及早收集、搜索出这些病例，对控制疫情、控制传染源很有好处。9、病例的发现与报告：也按湖北省以外省份和湖北省进行区分。湖北省以外省份要求不变。湖北省的要求为：“各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例和临床诊断病例后，应当立即进行隔离治疗，疑似病例和临床诊断病例要单间隔离，对疑似病例和临床诊断病例要尽快采集标本进行病原学检测。”10、一般治疗：增加“有条件者可行细胞因子检测”；“必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学”改为“根据病情监测动脉血气分析、胸部影像学等”。11、抗病*治疗：明确“目前没有确认有效的抗病*治疗方法”；增加“或可加用利巴韦林。12、抗菌药物治疗：删除“加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物”。13、重型、危重型病例的呼吸支持治疗：从一般氧疗、高流量吸氧/无创通气、有创机械通气到挽救治疗进行从低到高级别的呼吸支持分类，并详细描述了呼吸支持逐级递增的考虑条件。14、其他治疗：增加“应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病*的清除”、“对有高炎症反应的危重患者，有条件可以考虑使用体外血液净化技术”；“有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗”改为“可采用恢复期血浆治疗。”15、解除隔离和出院标准：新增“肺部影像学显示炎症明显吸收”。出院标准为“体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转”基础上，增加“肺部影像学显示炎症明显吸收”，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。全文如下：新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）一、病原学特点新型冠状病*属于β属的新型冠状病*，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60-nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病*（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。体外分离培养时，-nCoV96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在VeroE6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。病*对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消*剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病*，氯己定不能有效灭活病*。二、流行病学特点（一）传染源。目前所见传染源主要是新型冠状病*感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。（二）传播途径。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。（三）易感人群。人群普遍易感。三、临床特点（一）临床表现。基于目前的流行病学调查，潜伏期1-14天，多为3-7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓*症休克、难以纠正的代谢性酸中*和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。（二）实验室检查。发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病*核酸。（三）胸部影像学。早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。四、诊断标准湖北以外省份：（一）疑似病例。结合下述流行病学史和临床表现综合分析：1.流行病学史（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（2）发病前14天内与新型冠状病*感染者（核酸检测阳性者）有接触史；（3）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（4）聚集性发病。2.临床表现（1）发热和/或呼吸道症状；（2）具有上述肺炎影像学特征；即早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。（二）确诊病例。疑似病例，具备以下病原学证据之一者：1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病*核酸阳性；2.呼吸道标本或血液标本病*基因测序，与已知的新型冠状病*高度同源。湖北省：（一）疑似病例。结合下述流行病学史和临床表现综合分析：1.流行病学史（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（2）发病前14天内与新型冠状病*感染者（核酸检测阳性者）有接触史；（3）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（4）聚集性发病。2.临床表现（1）发热和/或呼吸道症状；（2）具有上述肺炎影像学特征；即早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。（二）临床诊断病例。疑似病例具有肺炎影像学特征者。（三）确诊病例。临床诊断病例或疑似病例，具备以下病原学证据之一者：1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病*核酸阳性；2.呼吸道标本或血液标本病*基因测序，与已知的新型冠状病*高度同源。五、临床分型（一）轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（二）普通型。具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（三）重型。符合下列任何一条：1.呼吸窘迫，RR≥30次/分；2.静息状态下，指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg（1mmHg=0.kPa）。（四）危重型。符合以下情况之一者：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。六、鉴别诊断主要与流感病*、副流感病*、腺病*、呼吸道合胞病*、鼻病*、人偏肺病*、SARS冠状病*等其他已知病*性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。七、病例的发现与报告湖北省以外省份：各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病*核酸检测，在确保转运安全前提下尽快将疑医院。与新型冠状病*感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病*病原学检测。疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除。湖北省：各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例和临床诊断病例后，应当立即进行隔离治疗，疑似病例和临床诊断病例要单间隔离，对疑似病例和临床诊断病例要尽快采集标本进行病原学检测。八、治疗（一）根据病情确定治疗场所。1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。2.危重型病例应尽早收入ICU治疗。（二）一般治疗。1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测。3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。4.抗病*治疗：目前没有确认有效的抗病*治疗方法。可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）、洛匹那韦/利托那韦（mg/50mg，每粒）每次2粒，每日2次，或可加用利巴韦林（成人首剂4g，次日每8小时一次，每次1.2g，或8mg/kgiv.每8小时一次）。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。（三）重型、危重型病例的治疗。1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。2.呼吸支持：(1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。(3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4~8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。(4)挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。3.循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。4.其他治疗措施可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病*的清除；可静脉给予血必净ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；可采用恢复期血浆治疗；对有高炎症反应的危重患者，有条件可以考虑使用体外血液净化技术。患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。（三）中医治疗。（四）本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。1.医学观察期临床表现1：乏力伴胃肠不适推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）临床表现2：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解*胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）2.临床治疗期（1）初期：寒湿郁肺临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻*6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g（2）中期：疫*闭肺临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有*痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔*腻或*燥，脉滑数。推荐处方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大*6g（后下）、生炙麻*各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术10g推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂（3）重症期：内闭外脱临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参15g、黑顺片10g（先煎）、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛*丸推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液（4）恢复期：肺脾气虚临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。推荐处方：法半夏9g、陈皮10g、*参15g、炙*芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）九、解除隔离和出院标准体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。十、转运原则按照我委印发的《新型冠状病*感染的肺炎病例转运工作方案》（试行）执行。十一、医院感染控制严格按照我委《医疗机构内新型冠状病*感染预防与控制技术指南（第一版）》、《新型冠状病*感染的肺炎方式中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》的要求执行。来源：国家卫健委.新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）.-2-4.
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