年12月以来，湖北省武汉市陆续发现不明原因的肺炎，陆续在全国各地均出现受感染病例，并且在武汉市、湖北省乃至全国引起暴发性流行，甚至引发世界多国如韩国、日本、意大利、伊朗的大流行。
年2月11日，世界卫生组织总干事谭德塞在瑞士日内瓦宣布，将此次肺炎命名为新型冠状病*肺炎（COVID-19）。该病具有传染性极强、潜伏期长、临床表现多样、易感人群广等特点。笔者团队作为首批国家中医医疗队成员，于年1月底支援武汉参与COVID-19患者救治，现将中西医结合治疗COVID-19重症患者的经验总结如下。
1COVID-19西医治疗模式
笔者团队作为首批国家中医医疗队接治的第一批患者，医院临时组建的医师团队治疗中的32例患者，接受纯西医治疗已近10天，未使用中医药治疗。所有患者西医治疗方案基本相同，氧疗是基础；抗生素及抗病*药使用：头孢三代抗生素和（或）莫西沙星，部分患者接受洛匹那韦/利托那韦和（或）阿比多尔治疗；氨溴索静化痰治疗；质子泵抑制剂保护胃肠道黏膜；由于抗病*药物的肝损害作用，大部分患者同时使用还原型谷胱甘肽保肝治疗；危重患者基本都辅以丙种球蛋白或（和）人血白蛋白；部分危重患者应用糖皮质激素。由于当时对COVID-19认识不足，在没有明确有效治疗方法的形势下，不能评价方案对COVID-19患者疗效。但大多患者存在血白细胞正常或偏低、中性粒细胞偏低、淋巴细胞绝对值低下、炎性因子升高等特征，在混合感染证据不明确的情况下，长期应用抗生素容易继发二重感染、肠道菌群失调等。
2治疗方案优化
首批国家中医医疗队接治患者后，对患者的治疗方案逐一梳理，依据患者生化指标及症状重新评估治疗方案。（1）体温不高、复查血常规白细胞、中性粒细胞正常甚至偏低、抗生素应用已经超过了一周者，一律停用；（2）辨证使用具有现代药理研究基础的中药注射剂如喜炎平、血必净、痰热清等；（3）复查肝功能，如ALT不高或者稍高者，停用保肝药；（4）对于不咳、干咳无痰的患者，停用氨溴索静脉输注，因为氨溴索的药理在于减少黏液腺分泌，从而降低痰液黏度，对于干咳患者没必要过度治疗；（5）能够正常进食，不存在恶心、腹泻的患者停用保护胃黏膜的药物；（6）营养状态良好，白蛋白水平正常的乏力患者，停用白蛋白及丙种球蛋白，给予参麦注射液静脉输注益气养阴扶正。并通过梳理，将接治的COVID-19患者，逐步过度到中西医结合治疗：在氧疗等基础支持治疗的基础上，辨病与辨证相结合，辨证论治，发挥中药注射剂的作用，辨证使用中药汤剂，取得了理想的临床疗效。
3中西医结合方案的思考与实施
自COVID-19爆发起国内便开展多项应急性攻关科研项目，但到目前为止仍没有明确针对COVID-19的确切有效抗病*药物出现。自疫情以来，国家卫生健康委先后发布7版COVID-19诊疗方案，自第三版方案开始均充分体现出了中西医优势互补的治疗举措。笔者团队在国家卫生健康委员会第五、六、七版方案的指导下，并结合临床重症、危重症患者现状，合理制定个性化的中西医结合诊治方案。
3.1基础与支持治疗
采取高流量吸氧、面罩或鼻管吸氧，保持患者的指氧饱和度达到95%~98%；危重症或部分重症患者，可考虑给予丙种球蛋白短期提高免疫；部分危重症或老年患者，尤其是高龄老年患者，根据生化指标适当选用白蛋白或其他营养支持疗法（如脂肪乳、氨基酸等）。
3.2中药注射剂
发热（低热或高热）和（或）干咳，伴或不伴腹泻，肺部影像提示COVID-19特征者给予喜炎平注射液50~mg加入~mL溶媒静脉滴注，每日2次。高热和（或）咳嗽，有痰色*，神志清，肺部影像提示COVID-19特征者给予痰热清20~40mL加入~mL溶媒静脉滴注，每日1次。高热，咳或不咳，痰黏不爽，神识欠清，肺部影像提示COVID-19特征者给予醒脑静20~40mL加入~mL溶媒静点，每日1次。凡是肺影像提示COVID-19特征者，无论轻、普通、重及危重型均可考虑使用血必净50mL加入~mL溶媒静脉滴注，每日2次，重症可考虑与上述几种中药注射剂联合使用。高龄、体质弱、动则气促者，给予参麦注射液40~50mL加入~mL溶媒静脉滴注，每日1次以扶助正气。
3.3抗生素与激素
充分结合体征和理化指标，合理使用抗生素，绝对杜绝滥用抗生素。如患者发热，伴白细胞升高和（或）中性粒细胞百分比85%者，考虑使用抗生素，时间一般为5~7天。根据病情选用二、三代头孢和β内酰胺酶抑制剂或复方制剂，或喹诺酮类等。原则上避免使用或慎用激素，如呼吸困难明显、严重低氧血症，特别是肺部影像进展加重明显，和（或）炎症指标明显升高，方可考虑使用。建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/（kg·d），同时遵循短期使用原则（3~5天）。
3.4中医辨证论治
重症、危重症患者属病程进展的中期阶段。既有中医病机特点的共性，如湿邪缠滞、*贯始终、病位主要在肺及个体化差异，如三焦、卫气营血辨证的差异及少阳枢机不利的兼杂等。针对每例患者的病机特点，辨证施方，经方与时方有效结合。
3.5人文关怀
COVID-19暴发初期即出现较高死亡率，也使得诸多患者心态不安、恐惧。笔者团队在治疗过程中，充分融入人文关怀理念，秉承大医精诚，通过与患者每天面对面的查房沟通，增强患者信心，获得患者充分信任，缓解患者心理压力，也是中医学治病救人、提高治愈出院率的一方面体现。
4COVID-19重症举隅
4.1病案1
赵某某，男性，63岁，因“发热10天，咳嗽3天”于年2月3日收医院。患者1月25日出现发热等COVID-19相关症状，自行服用3天莫西沙星症状无改善。1月29日就诊于武汉华中科技大学同医院，查新型冠状病*核酸阳性，血常规白细胞正常，诊断为COVID-19，予以莫西沙星和阿比多尔，发热症状无改善，并逐渐出现咳嗽，遂于2月3日收入本院。刻下症：每日以午后发热为主，体温38~38.3℃，咳嗽，舌淡胖，边有齿痕，舌质绛紫，苔薄*燥，脉滑数。入院血常规提示白细胞正常，肺部CT（图1）示左肺背段片状毛玻璃影，提示病灶炎性渗出。鉴于患者无明显细菌感染指征，收入院后给予喜炎平（50mg/支，江西青峰药业有限公司，生产批号：112303，）50mg+0.9%NaClmL，每日2次，静脉滴注；血必净（10mL/支，天津红日药业股份有限公司，生产批号：）50mL+0.9%NaClmL，每日2次，静脉滴注。中医辨证为疫*闭肺兼脾虚湿蕴，给予宣白承气汤合达原饮加减，以宣降肺气、清肃肺热、健脾化湿，组方：生石膏30g杏仁10g栝楼20g大*6g炙麻*6g葶苈子10g桃仁10g草果6g槟榔10g苍术15g，颗粒剂，每日2次，每日1剂，共6剂。2月5日，仍有发热（图2），血常规白细胞和中性粒细胞升高，加用头孢哌酮舒巴坦（1.5g/支，生产厂家辉瑞制药有限公司，生产批号：CH）1.5g+0.9%NaClmL，每日2次，静脉滴注。2月8日患者体温恢复正常（图2），继续服用中药颗粒剂。2月11日，血常规白细胞和中性粒细胞均恢复正常，停用抗生素。2月15日肺部CT（图1）示左肺背段病灶几乎完全吸收，较2月4日明显改善。2月19、20日两次咽试子新型冠状病*核酸检测均呈阴性，于2月21日出院。
注：2月4日CT示左肺背段片状毛玻璃影，提示病灶炎性渗出；2月15日CT示左肺背段病灶几乎完全吸收，较2月4日明显改善
图1病例1CT影像变化
图2患者体温变化
4.2病案2
陈某某，女，82岁，于1月30日出现咳嗽，2月6日于武汉华中科技大学同医院查新型冠状病*核酸阳性，诊断为COVID-19，具体治疗情况不详，于2月9日转入本院。入院血常规白细胞和中性粒细胞正常，脱氧血氧饱合度75%，根据COVID-19诊疗方案，属于COVID-19危重症患者。2月10日肺部CT（图3）示：2/3肺野被炎症病灶累及，呈“白肺”表现。刻下症：乏力，咳嗽，喘促明显，四肢冰凉，体温不高，饮食差，舌绛，苔*厚。入院后持续高频湿化给氧；血必净（10mL/支，天津红日药业股份有限公司，生产批号：）50mL+0.9%NaClmL，每日2次，静脉滴注；考虑患者高龄，抵抗力弱，给予丙种球蛋白（2.5g/支，贵州泰邦生物制品有限公司，生产批号：04010）10g，每日1次，静脉滴注；患者进食少，给予补充氨基酸、电解质。中医辨证为湿热阻于膜原，予柴胡达原饮合平胃散加减，以宣上畅中、透达湿热，并佐疏风止咳之品，组方：柴胡10g枳壳10g厚朴10g青皮6g炙甘草10g*芩10g桔梗10g草果6g槟榔10g苍术15g蝉蜕10g，颗粒剂，每日2次，每日一剂，共6剂。2月15日患者入院症状改善，改为面罩吸氧，停用丙种球蛋白，加用参麦注射液（20mL/支，正大青春宝药业有限公司，生产批号：）40mL+0.9%NaClmL，每日1次，以益气养阴，增强中医扶正之功，继续服用中药颗粒剂。2月20日，病情进一步改善，改鼻导管吸氧。2月23日复查肺部CT（图3），渗出病灶明显吸收，范围明显缩小，残留间质纤维条索改变，提示炎症从渗出期已到吸收期。停止吸氧，2月24、25两次咽试子核酸检测均阴性，于2月26日出院。
注：2月10日CT示2/3肺野被炎症病灶累及，呈“白肺”表现；2月23日CT示渗出病灶明显吸收，范围明显缩小，残留间质纤维条索改变，提示炎症从渗出期已到吸收期
图3病例2CT影像变化
5体会
COVID-19疫情暴发肆虐，在没有明确有效抗病*药物情况下，中西医结合是目前最佳治疗手段。中药注射剂是利用现代科学技术并结合中医理论研发的中药成果，是中西医结合的成果体现。喜炎平的主要成分是穿心莲内酯磺化物，功能为清热解*、止咳止痢，主要用于上呼吸道感染，对于病*、细菌都有一定的抑制作用。血必净主要由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成，功能为化瘀解*，现代药理研究证实血必净具有调控炎症反应、改善凝血状态等药理作用，适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征，已被纳入COVID-19诊疗方案。痰热清注射液的主要由*芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等组成，具有清热、化痰、解*功效，现代药理证明具有抑制炎症反应，改善气道功能的作用。笔者团队累计收治COVID-19重症患者例，中西医结合治疗例，7例因纳入相关抗病*药物研究未予中医干预。中西医结合治疗累计出院71例，中西医结合治疗出院率达62.28%，绝大部分重症患者未使用抗生素和激素，临床治愈出院率、病程、改善症状时间上均优于同院区平均水平。通过笔者团队临床实践，证明中西医结合治疗COVID-19重症患者是目前最佳治疗方法。
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