基于温病学说论新型冠状病*肺炎的治与防
焦蕊1，庞立健1，吕晓东2
（1.辽医院，辽宁沈阳；2.辽宁中医药大学，辽宁沈阳）
摘要：该文通过对新型冠状病*肺炎疾病特点与中医温病特点进行比较，认为该病当属于中医“瘟疫”范畴，为“湿*疫”。新型冠状病*即为疫疠病邪之源，本病以“湿、热、*、瘀、虚”为病机特点，初期为寒湿犯表、寒湿郁肺证，进展期为疫*闭肺证，重症期为内闭外脱之证，恢复期以肺脾气虚、气阴两伤证。治疗上当以卫气营血及三焦辨证为治则，以审因论治、辨证施治、对症施治为治法确立的依据，采用解表法、清气法、和解法、祛湿法、通下法等或者多种治法联合来拟定处方进行治疗。预防上当基于温病的“治未病”理念，以顾护正气、健脾养胃、药物预防等为主要预防措施。
关键词：温病学说；新型冠状病*肺炎；治疗；预防
新型冠状病*肺炎，简称“新冠肺炎”，是指新型冠状病*感染导致的肺炎。年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病*感染的肺炎正式命名为“COVID-19”。年2月21日，国家卫生健康委随后将“新型冠状病*肺炎”英文名称修订为“COVID-19”，与世界卫生组织命名保持一致。
中医药在本次疫情的早期便与西医一起广泛的参与到新冠肺炎的治疗中，在国家卫生健康委员会、国家中医药管理局等相关部门的组织下，诸多中医专家深入临床一线，通过辨证论治制定中医诊疗方案，并被第三版至第七版《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案》纳入。中医药在此次疫情防控中发挥了重要的作用，并得到广泛的认可。新冠肺炎属于中医“瘟疫”之范畴，在中华民族几千年的历史实践中，中医药在“瘟疫”类烈性传染病的防治中具有自己的优势和特色[1]。在疫情防控如此严峻的形势下，在现代防控手段基础之上如何发挥中医药的治疗与预防优势值得深入探究。因此本文将基于温病学说浅析新冠肺炎的治与防。
1基于温病学说新型冠状病*肺炎研究进展
目前有诸多医家从温病的角度针对新型冠状病*肺炎的疾病特点阐述了自己的观点。如张峰等[2]认为湿热*疫为新冠肺炎的病邪性质，湿热化*、郁遏气机为该病的主要病因病机。不提倡采用辛温发散法进行治疗，主张以祛邪为治疗新冠肺炎的关键，基于“肺与大肠相表里”的相关理论，在该病的各个时期采用温病学中治疗疫病常用的下法达到治疗目的，进而有效的控制和治疗新冠肺炎。冯其茂等[3]认为新冠肺炎属于中医学的“湿瘟”范畴，外感湿浊疫*，邪伏膜原，内外相合而致该病。“和”法为治疗该病的主要治法，应当贯穿疾病的始终，扶正固本、寒温并用为基本治则，在治疗上当采用祛邪、解*、益气养阴、活血、祛湿等多种治法相结合的方式。刘成海等[4]认为温瘟相通，新冠肺炎治疗可以针对分期，依据卫气营血或三焦辨证的原则进行论治，亦可参考经方验方，试用于该病的中医诊疗。肺与大肠相表里，可酌情采用清热通下之法，使邪有出路。张思超等认为本病属于“温疫”或“伏暑”，外有风热疫*侵袭，内有湿热疫*蕴结，卫气同病，湿热有轻重之分，病位在肺脾。基于温病理论，主张宣肺、寒温并用、芳香祛湿的治法，以“三早”和“四护”为主要预防原则。徐伟等[5]认为该病属于中医“疫病”“温病”范畴，病邪以“湿”邪为主，“寒”邪为次，易化热伤津伤阴。治疗上以扶正健脾为主，并结合除湿散寒、清肺祛*等方法进行论治。张会永等[6]通过归纳总结《温病条辨》中的相关条文与方药，并收集新型冠状病*肺炎临床症状进行分析，结果显示临床症状包括呼吸道症状、消化道症状、其他症状等共计28种，发热、咳嗽、乏力3种临床表现频次最多，并筛选15条对应的条文。在疾病医学观察期、临床治疗期轻型、普通型、重型、危重型、恢复期分别可选用三仁汤、薏苡竹叶散、五苓散、*芩滑石汤、麦冬麻仁汤等方剂进行治疗。刘媛等[7]从中医伏气温病的视角探究新型冠状病*肺炎患者出现“有病无症”的原因，即邪气不盛、正气亏虚、正盛邪退。同时，将该种表现可分为3期，即无症状期、轻型期、重型不典型期。在治疗上，应以“三因制宜”学说为依据进行辨证论治，结合节气、地理环境、舌脉等综合分析，多选用银翘散、参脉饮、桑杏汤等进行加减组方。
2新型冠状病*肺炎当属“温疫”范畴
基于温病学说，结合各医家观点和疾病特点，笔者对新冠肺炎的治疗与预防进行浅析。中医学将传染病称为疫疠、温疫等，即外感疫疠邪气所导致、具有强烈传染性、流行性的一类急性发热性疾病的统称。“温疫”有着自身特殊的致病特点（1）致病力强，不分老幼，皆可得之；（2）多从口鼻而入，病变部位特异；（3）具有强烈的传染性，易于引起流行；（4）此类疾病发病迅速，传遍快，病情危重，症状复杂多变，如古文云：“一日之间而有三变”；（5）致病种属有选择性，一般而言动物的病邪不会感染人，但亦存在人畜共患病。
新型冠状病*肺炎为一种属于β属的新型冠状病*，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60~nm。新型冠状病*肺炎在潜伏期具有传染性，经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。目前所见传染源主要是新型冠状病*感染的患者[7]。无症状感染者也可能成为传染源，人群普遍易感。新型冠状病*肺炎感染，一者明确为一种新型冠状病*所致，此为“异气”，即是疫疠病邪之源；二者，该疾病人群普遍易感，经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传播，充分说明其传染性、流行性。本病为急性传染病，基于以上特点当归属于中医的“温疫”范畴，且病位以肺部为主[8]。
湖北省武汉市位于江汉平原东部、长江中游，市内江河纵横、湖港交织，水域面积占全市总面积四分之一。此外，武汉市属北亚热带季风性（湿润）气候，具有常年雨热同季、冬冷夏热等特点。此虽12月份，时值冬至、三九之时，但武汉平均最高气温仍在10度以上，且全月三分之一的时间冷雨缠绵，为异气创造条件。地域及天气之异情，构成寒湿为基本属性的疫疠之气，从发病季节及病邪性质看，可归属于湿邪为主的“疫疠”范畴，可称之为“湿*疫”[9]。
3新型冠状病*肺炎的病因病机
“温疫”致病的原因，即为“异气”，新型冠状病*即是疫疠病邪之源。武汉庚子年鼠年地域及天气之异情，构成寒湿为基本属性的“湿*疫”。新型冠状病*肺炎兼具湿与疫疠病邪两重特征的致病特点。温疫之特性前面已阐述不再赘述，湿邪为患的致病特点：（1）起病方面：湿邪致病一般起病较缓，传遍较慢，病势缠绵，但对于新型冠状病*肺炎感染亦为疫疠病邪，故与一般湿邪不同，起病虽缓，但传遍快，病势重为其特征；（2）病性及病位方面：易于困遏清阳，阻滞气机，以脾胃中焦为先。湿为土之气，与脾胃同气相求，湿邪致病易直趋中焦脾胃，脾失健运，胃失和降，出现胃肠系统症状。基于湿与疫疠病邪两重特征的致病特点，和新型冠状病*肺炎感染患者早期的四诊特点相吻合，即以发热、乏力、干咳为主要表现，兼有胸闷、脘痞，或呕恶、便溏等消化道症状，舌苔则以厚腻苔为主。故该病初期辨证多为寒湿犯表、寒湿郁肺之证型。湿*之邪困脾闭肺，弥漫三焦而致传遍生热，扰及上焦而见神昏，困阻肠道则见腹胀便秘，闭于肺则胸闷气促、咳嗽憋喘、动则气喘，故该病中期辨证多为疫*闭肺之证型。如不及时救治，湿*瘀热内闭，热深厥深，气随液脱，则可见神昏、烦躁、汗出肢冷、舌质紫黯的重症期内闭外脱之证型。化热之湿*之邪易于伤津耗气，故恢复期可见心胸烦热、气逆欲呕、气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满、大便无力等气虚及阴虚症状，证型以肺脾气虚、气阴两伤证型为主。
综上所述，新型冠状病*肺炎的病因本质为“湿*疫”，兼具湿与疫疬病邪两重特征，本病基本病机特点可以概括为“湿、热、*、瘀、虚”。
4新型冠状病*肺炎治则及治法
笔者认为新型冠状病*肺炎的治则应以温病学说中的卫气营血及三焦辨证为主。根据温病卫气营血证候的不同特点，叶天士提出“在卫开之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”的治疗原则。寒湿*邪侵袭卫表，邪在卫分主要采用解表散寒、祛湿解*透邪之法；邪在气分，疫疠*邪困脾闭肺，弥漫三焦而致传遍生热，主要采用清泄无形里热的方法为主，依据病邪性质差异及主次，酌情采用攻下、化湿、解*、和解等治法；邪*继续传遍而深入营分，当采用清营之剂，并且配伍轻清宣透之品，使营分邪热有出路透出气分而解；若进一步入血分，则既要凉血又要活血进行论治。吴鞠通提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的治疗原则。新冠肺炎病位主要在肺脾，因此本病应治疗上焦及中焦的病变，基于三焦辨证的原则，以质轻透邪之品来治上焦；对中焦病证应以祛除病邪为主要原则；若累积到下焦，当以滋腻或沉降重镇的药物进行治疗。
法随证立，正确的治法来源于对病证本质的准确判断，而正确的治法又是临证处方的前提。温病治法的确立依据大致可分为3种，即审因论治、辨证施治、对症施治。
（1）审因论治是根据引起温病发生的各种病因种类和在病变过程中形成的各种病邪的性质而确定治法。即不同性质的疫疠之气具有不同的致病特点，应在此基础上针对不同的病邪性质及主次确定治法；同时，在温病的形成及进展过程中又会形成各种病理产物，在治法的确立过程中也应酌情考虑。而本病以湿*邪气为主要病因，在疾病进展的过程中会出现热、瘀、虚等病证性质，治法确立应围绕以上，仔细辨别而确立。
（2）辨证施治是指通过辨别证候及病机而确立相应的治法。温病发生、进展及恢复的不同病变阶段可出现不同的证候和病机，此外，病位亦会随之发生改变。温病的过程主要以卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，因此需要在这两种原则的指导下，辨清病位、病性、虚实，结合脏腑辨证、气血津液辨证等中医辨证方法，全面分析各阶段的病变本质，进而确立相应的治法[10]。新冠肺炎随着所处阶段的不同，病机的本质会发生变化，如在该病初期辨证多为寒湿犯表、寒湿郁肺型，中期主要为疫*闭肺证，重症期会出现内闭外脱证，恢复期主要以肺脾气虚证及气阴两虚证型为主。因此，需要在治则的框架下仔细辨别确立治法[11]。
（3）对症施治是指针对温病的特殊症状而确立治法。由于温病症状多特异、传变快、不及时治疗会出现危急重症，因此需要针对这些症状确立相应的治法，有针对性的进行干预。如本病湿*之邪困脾闭肺，弥漫三焦而致传遍生热，可扰及上焦而见神昏，闭于肺则胸闷憋喘；湿*瘀热内闭，则可见神昏、汗出肢冷等内闭外脱之症状，因此需要酌情针对这些症状确立相应的治法。同时本病以发热、干咳、乏力等为主要表现，可伴有上呼吸道和消化道症状，也可确定相应治法。但同时也应明确，针对特殊症状的治疗只是对症处理的认识是片面的，需要在治疗原则的指导下，重点针对特定症状采用不同治法[12]。
综上，基于温病学说，新冠肺炎当以卫气营血及三焦辨证为治则，并在此框架下，根据审因论治、辨证施治、对症施治3种治法确立依据，确定采用解表法、清气法、和解法、祛湿法、通下法、清营凉血法等或者多种治法联合来拟定处方进行治疗。
5基于温病学说新型冠状病*肺炎感染的预防
针对新型冠状病*肺炎，目前尚未研制出有效的疫苗，也无特效的治疗药物，因此，该病的防控则尤为关键[13]。现代医学认为传染病的发生与流行，离不开3个基本环节，即传染源、传播途径和易感人群，3个环节缺一不可。根据《近期防控新型冠状病*感染的肺炎工作方案》要求，有效遏制新型冠状病*肺炎疫情播散和蔓延，防控隔离是关键。对于已经确认或者疑似患者进行隔离是控制传染源的有效途径；经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，需要做好个人防护，最大可能避免各类传播途径的接触；个人应保护好自己，增强抵抗力，尽量“宅”在家做到自我隔离，即为保护易感人群[14]。防控新型冠状病*肺炎感染的具体方法很多，尤其是各类的预防隔离措施，但中医中药亦有很多特色的预防方法。温病学说中“治未病”理念是在疾病发生之前采用有效的措施来预防，该理念的提出对未病先防、防重于治的形势具有重要的指导意义[15]。
“治未病”具体主要体现于以下两个方面，即未病先防和既病防变。未病先防，包括培固正气和预防药物。培固正气，可理解为强壮体质，增强免疫力。《内经》有云：“邪之所凑，其气必虚”，又云：“正气存内，邪不可干”，均言明正气的盛衰决定疾病的转归和预后，增强人体正气，提高机体免疫抗病能力，从而不受新型冠状病*肺炎感染，亦或感邪而不发病，亦或发病而病情轻微。培固正气方法甚多，如五禽戏、八段锦、太极拳等保健养生功法，又如顺应四时气候变化之四时养生。此外，中医云：“脾旺不受邪”，且脾胃为后天之本，健脾胃是增强体质的有效保障[16]。采用适当预防药物，亦可防止染病，例如熏蒸法、喷嚏法、药囊等等。既病防变，又谓有病早治，防止病变。包括早期诊断、早期治疗和预后防复[17]。此次疫*发病急骤，传染性强，易于流行，一旦出现疑似症状应及早就诊、确诊。新型冠状病*肺炎感染属于“湿*疫”感染，基本病机特点可概括为“湿、热、*、瘀、虚”。疫*初起，从口鼻而伏于膜原，初期辨证多为寒湿犯表、寒湿郁肺之证型，治法多为散寒除湿解郁，用药多用苍术、厚朴、藿香、草果、槟郎等散寒除湿之品；湿*之邪困脾闭肺，弥漫三焦而致传遍生热，故该病中期辨证多为疫*闭肺之证型，治法多为清热解*，用药多用生石膏、瓜蒌、生大*、桃仁、草果、槟榔、苍术等清热解*之品；湿*瘀热内闭，热深厥深，气随液脱，故该病重症期内闭外脱之证型，治法多为回阳救逆，用药多用人参、附子、山茱萸等温补之品；化热之湿*之邪易于伤津耗气，故恢复期证型以肺脾气虚、气阴两伤证型为主，治法多为补益脾肺、益气养阴，用药多用*参、炙*芪、茯苓、竹叶、麦冬等补益之品。需要注意的是，由于新型冠状病*肺炎感染属于*邪，为病严重，病情凶险，易伤正气，因此顾护正气应贯穿疫病整个过程[18-20]。愈后防复，康复出院患者应注意休息、饮食，“对于疾病，三分治疗七分养”，新型冠状病*肺炎感染治愈者，应注意补虚调理，早日恢复健康。
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编辑：马馨蕊
校审：盛野
总校审：于睿智
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