导读
与试行第四版方案相比,试行第五版方案做了较多的改变。新型冠状病*(-nCOV)肺炎疫情发生以来,国家卫生健康委员会办公厅多次对诊疗方案进行了更新,反映了疾病认识的深入及诊疗经验的积累。2月3日,国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》。新版诊疗方案基于最近疫情的发展趋势和最新科学研究证据,在第四版的基础上对流行病学特点、临床表现、实验室检查、治疗等内容进行了一系列补充修订。与试行第四版方案相比,试行第五版方案主要有哪些变化?小编为您整理如下:?流行病学特点
增加“无症状感染者也可能成为传染源”;将“接触传播”改为主要传播途径,增加“气溶胶和消化道等传播途径尚待明确”;删除“老年人及有基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿也有发病”。
?临床表现
少数患者症状增加“咽痛”;重症患者增加“和/或低氧血症”;“少数患者”改为“轻型患者”,并删除“多在1周后恢复”。
?实验室检查
增加“LDH”增高、“部分危重者可见肌钙蛋白增高”、“粪便标本中可检测出新型冠状病*核酸”。
?诊断标准
“武汉地区”改为“武汉市及周边地区”;“其他有本地病例持续传播地区”改为“有病例报告社区”;删除“或与新型冠状病*感染者有流行病学关联”;增加“与新型冠状病*感染者有接触史。新型冠状病*感染者是指病原核酸检测阳性者”;增加“和/或呼吸道症状”。
?临床分型
增加“轻型,临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。”
?治疗:
(1)一般治疗:增加“目前没有确认有效的抗病*治疗方法”、“或可加用利巴韦林静脉注射(成人每次mg,每日2次)。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应,同时要注意和其它药物的相互作用。”删除“加强细菌学监测,有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物”。
(2)重型、危重型病例的治疗:增加“:重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解”;增加“接受有创机械通气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步,从而无法控制潮气量,或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时,应及时使用肌松药物。当病情稳定后,应尽快减量并停用肌松药物”;增加:“应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓对冠状病*的清除”、“有条件情况下,对有高炎症反应的危重患者,可以考虑使用体外血液净化技术”。
?医院感染控制
从严格执行标准预防、医务人员个人防护、其他注意事项等三方面介绍。
第五版全文如下:新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)(与试行第四版比对,蓝色字体为删除,绿色为修改,红色为新增)年12月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病*感染的肺炎患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理。随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累,我们对《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》进行了修订。01病原学特点
新型冠状病*属于β属的新型冠状病*,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径60-nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病*(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。体外分离培养时,-nCoV96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而在VeroE6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。对冠状病*理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病*对紫外线和热敏感,56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消*剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病*,氯己定不能有效灭活病*。02流行病学特点
(一)传染源。目前所见传染源主要是新型冠状病*感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。(二)传播途径。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。(三)易感人群。人群普遍易感。(删除:老年人及有基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿也有发病。)03临床特点
(一)临床表现。基于目前的流行病学调查,潜伏期1-14天,多为3-7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓*症休克、难以纠正的代谢性酸中*和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。(删除:多在1周后恢复。)从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。(二)实验室检查。发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少,部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高;部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高,降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病*核酸。(三)胸部影像学。早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。04诊断标准
(一)疑似病例。结合下述流行病学史和临床表现综合分析:1.流行病学史(1)发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;(2)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;(3)聚集性发病;(删除:或与新型冠状病*感染者有流行病学关联。)(4)与新型冠状病*感染者有接触史。新型冠状病*感染者是指病原核酸检测阳性者。2.临床表现(1)发热和/或呼吸道症状;(2)具有上述肺炎影像学特征;(3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条,符合临床表现中任意2条。(二)确诊病例。疑似病例,具备以下病原学证据之一者:1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病*核酸阳性;2.呼吸道标本或血液标本病*基因测序,与已知的新型冠状病*高度同源。05临床分型
(一)轻型。
临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。
(二)普通型。
具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。
(三)重型。
符合下列任何一条:
1.呼吸窘迫,RR≥30次/分;
2.静息状态下,指氧饱和度≤93%;
3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤mmHg(1mmHg=0.kPa)。
(四)危重型。
符合以下情况之一者:
1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;
2.出现休克;
3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
06临床鉴别
主要与流感病*、副流感病*、腺病*、呼吸道合胞病*、鼻病*、人偏肺病*、SARS冠状病*等其他已知病*性肺炎鉴别,与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外,还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。07病例的发现与报告
各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后,应立即进行隔离治疗,院内专家会诊或主诊医师会诊,仍考虑疑似病例,在2小时内进行网络直报,并采集(删除:呼吸道或血液)标本进行新型冠状病*核酸检测,在确保转运安全前提下尽快将疑医院。与新型冠状病*感染者有密切接触的患者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也建议及时进行新型冠状病*病原学检测。疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间至少间隔1天),方可排除。08治疗
(一)根据病情(删除:严重程度)确定治疗场所。1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件医院隔离治疗,疑似病例应单人单间隔离治疗,确诊病例可多人收治在同一病室。2.危重型病例应尽早收入ICU治疗。(二)一般治疗。1.卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水、电解质平衡,维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱和度等。2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能,动脉血气分析(删除:必要时),有条件者,可行细胞因子检测,复查胸部影像学。3.(删除:根据氧饱和度的变化)及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗(删除:无创或有创机械通气等)。4.抗病*治疗:目前没有确认有效的抗病*治疗方法。可试用α-干扰素雾化吸入(成人每次万U或相当剂量,加入灭菌注射用水2ml,每日2次)、洛匹那韦/利托那韦(mg/50mg,每粒)每次2粒,每日2次,或可加用利巴韦林静脉注射(成人每次mg,每日2次)。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应,同时要注意和其它药物的相互作用。5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。(删除:加强细菌学监测,有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。)(三)重型、危重型病例的治疗。1.治疗原则在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。2.呼吸支持:(1)氧疗:重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解。(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而,此类患者使用无创通气治疗的失败率很高,应进行密切监测。若短时间(1-2小时)内病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气。(3)有创机械通气:采用肺保护性通气策略,即小潮气量(4-8ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压30cmH2O)进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步,从而无法控制潮气量,或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时,应及时使用肌松药物。当病情稳定后,应尽快减量并停用肌松药物。(4)挽救治疗:对于严重ARDS患者,建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下,每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。3.循环支持:充分液体复苏的基础上,改善微循环,使用血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。4.其他治疗措施可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期内(3~5日)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg/日,应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓对冠状病*的清除;可静脉给予血必净ml/次,每日2次治疗;可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染;有条件情况下,对有高炎症反应的危重患者,可以考虑使用体外血液净化技术;有条件时可采用恢复期血浆治疗。患者常存在焦虑恐惧情绪,应加强心理疏导。(四)中医治疗。本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照下列方案进行辨证论治。1.医学观察期临床表现1:乏力伴胃肠不适推荐中成药:藿香正气胶囊(丸、水、口服液)临床表现2:乏力伴发热推荐中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解*胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)2.临床治疗期(1)初期:寒湿郁肺临床表现:恶寒发热或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。推荐处方:苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻*6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g(2)中期:疫*闭肺临床表现:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有*痰,腹胀便秘。胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘。舌质红,苔*腻或*燥,脉滑数。推荐处方:杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大*6g(后下)、生炙麻*各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术10g推荐中成药:喜炎平注射剂,血必净注射剂(3)重症期:内闭外脱临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。推荐处方:人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g,送服苏合香丸或安宫牛*丸推荐中成药:血必净注射液、参附注射液、生脉注射液(4)恢复期:肺脾气虚临床表现:气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻。推荐处方:法半夏9g、陈皮10g、*参15g、炙*芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)09接触隔离和出院标准
体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转,连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天),可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。10转运原则
按照我委印发的《新型冠状病*感染的肺炎病例转运工作方案》(试行)执行。11医院感染控制
(此章节按照:严格执行标准预防、医务人员个人防护、其他注意事项等三方面介绍)(一)严格执行标准预防。医务人员按照标准预防原则,根据医疗操作可能传播的风险,做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消*和医院感染控制工作,医院感染发生。(二)医务人员个人防护。1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。2.预检分诊处:穿工作服、工作帽,戴医用外科口罩。3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房:日常诊疗活动和查房时,穿工作服、一次性隔离衣,戴工作帽、医用防护口罩;采集呼吸道样本时,加戴护目镜或防护面屏;接触血液、体液、分泌物或排泄物时,加戴乳胶手套;气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时,戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服(可加一次性防渗透隔离衣),必要时佩戴呼吸头罩。4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备,禁止穿着个人防护装备离开污染区,以避免各个分区的交叉污染。5.医疗机构应合理安排医务人员的工作时间,加强症状监测,出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。(三)其他注意事项。1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开,医务人员通道应设置缓冲区。2.戴手套不能替代手卫生。3.患者及陪诊人员应佩戴口罩。参考来源:1.国家卫健委.新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案(试行第四版).-1-27。2.国家卫健委.新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案(试行第五版).-2-3.大家都在看
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