作者：夏欢，李丹
单位：医院呼吸与危重症医学科
中年男性患者，起病急，病程长，进展快，呼吸频率快，存在I型呼吸衰竭，胸部CT示多肺叶浸润。符合重症肺炎表现，抗感染治疗后效果差。初始经验性抗感染治疗失败的原因是什么？初始入院考虑肺结核，究竟是肺结核合并肺部感染还是单纯肺结核？肺结核的临床表现和影像学改变可以多种多样，缺乏特异性，给临床诊断带来困境。部分肺结核合并肺部感染，进一步加大了诊断难度。现报告我科收治的1例合并重症肺炎的肺结核，诊断过程曲折，经利奈唑胺治疗有效，进而讨论初始经验性治疗失败的诊疗策略以及利奈唑胺治疗肺结核的有效性和安全性。
第1次住院病史情况：患者，男，59岁，因“间断发热、乏力1个月，加重伴呼吸困难10d”收入我院RICU。1个月前受凉后出现发热、乏力，未测体温，就诊于当地诊所，静脉滴注头孢类抗生素3d，症状略好转。其后仍有发热，体温最高达38.0℃，多于夜间出现，口服退热药物后，体温降至正常。10d前上述症状加重，体温最高39.0℃，伴畏寒、寒战，口服退热药物后，2～3h再次出现体温升高，伴呼吸困难，活动时加重，并出现双下肢水肿。医院，先后给予“头孢吡肟、莫西沙星+美罗培南”等抗感染、对症支持治疗9d，无好转。仍有发热，呼吸困难未缓解，为求进一步诊治于年9月28日入我院RICU。病程中无胸痛及咯血，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化。既往糖尿病病史6年，近期三餐前分别注射门冬胰岛素10U，睡前注射重组甘精胰岛素16U，血糖控制欠佳。吸烟史20包年，已戒烟17年。偶有饮酒。入院查体：T37.1℃，BP/72mmHg，P72次/min，R30次/min，血氧饱和度82%。口唇发绀。双肺可闻及湿啰音，双下肺呼吸音减弱。双下肢轻度凹陷性水肿。入院时辅助检查：血常规：WBC16.28×/L，NE%88%，Hb99g/L，RBC3.21×/L。hs-CRP.54mg/L。PCT0.27ng/ml（正常值0.5ng/ml），1,3-β-D-葡聚糖抗原检测试验（G试验）10pg/ml（正常值60pg/ml）。ESR55mm/h。
血气分析：pH7.52，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%，BE4.0mmol/L，Lac1.2mmol/L。
肝功能：总蛋白51.5g/L，白蛋白23.4g/L。
离子：K+3.33mmol/L，Na+.3mmol/L，Cl-97.3mmol/L。
D-二聚体：μg/L，纤维蛋白原降解产物9μg/ml。B型钠尿肽前体pg/ml。
心肌损伤标志物：肌红蛋白I正常范围。糖化血红蛋白10.4%。
细胞免疫：CD3+、CD4+、CD8+T细胞计数正常。
心脏彩超：左室舒张功能减低，心包腔微量积液。腹部彩超：肝实质弥漫性病变，胆囊壁水肿，左肾囊性改变，腹腔积液30mm。
胸部CT（年9月15日，医院）：双肺各叶炎症，以左肺下叶及右肺上叶为著（图1）。
胸部CT（年9月27日，医院）双肺炎症，伴间质改变，部分实变。双侧胸腔积液。左肺上叶前段、舌段、右肺下叶结节影。双侧胸膜限局性增厚、粘连。纵隔淋巴结增大（图2）。
图1入院前12天（年9月15日）胸部CT
图2入院当天（年9月27日）胸部CT
诊治经过：入院后临床诊断为重症社区获得性肺炎（