临床上，你有没有遇到过这样的患者：哮喘患者，间断气喘20余年，偶因闻到某种气味再次急性发作；或者慢性阻塞性肺疾病（COPD，以下简称慢阻肺）患者，因咳嗽、咳痰反复发作20年，急性发作加重再入院。
上述哮喘和慢阻肺患者长期用药，但是疾病急性发作时却没有得到很好的控制，原因为何？对于急性发作期的哮喘和慢阻肺患者，应如何诊断和用药？
想了解上述患者的诊疗思路和用药解析？8月17日，以「哮喘和慢阻肺的诊疗研讨」为主题的学术会议在线召开，包括北京朝阳中西医结合急诊抢救中心呼吸内科主任陈杭薇、医院呼吸科主任戴丽等在内的多位专家进行了探讨，关于两类疾病急性发作期的诊治思路也在会议中得到了专家的深度分析。
会议亮点速览
?三分钟读懂支气管哮喘急性发作期的用药方案
?快速理清慢阻肺急性加重期诊疗思路
01
支气管哮喘急性发作期：首选吸入短效β2受体激动剂（SABA）治疗
哮喘是常见慢性呼吸道疾病，我国20岁及以上人群支气管哮喘患病率为4.2%，疾病负担严重。尤其是哮喘急性发作，患者可能在数分钟内即危及生命[1]。医院陈医院刘安雷教授分别结合防治指南和临床病例分享了哮喘急性发作的诊疗思路及治疗方案。
1.从指南看中国支气管哮喘的管理
陈亮教授对《中国支气管哮喘防治指南（版）》进行了解读。陈教授指出，哮喘根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期[1]。慢性持续期治疗需结合患者症状发生频率，按需使用低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）+福莫特罗治疗，或使用中/低剂量ICS并按需使用SABA等方案治疗。而哮喘急性发作期治疗方案的制定则取决于患者哮喘加重的严重程度以及对治疗的反应[1]，相关治疗方案详见表1[1]。
表1哮喘急性发作期患者治疗方案[1]
2.哮喘急性发作临床诊疗实战
专家指南与临床实践相辅相成，刘安雷教授结合一则临床病例，分享了哮喘急性发作的实际诊疗思路。
该病例因间断气喘20余年，再发2h入院，由于患者20岁时出现过明显过敏后气喘，本次因闻到特定气味，突发气喘，査体发现双肺可闻及广泛哮鸣音，诊断为哮喘急性发作。由于有气喘、呼吸困难的症状，需要给予患者鼻导管吸氧，静脉给予氨茶碱和糖皮质激素，并予以补液。经治疗患者仍有气喘等症状。对患者行其他辅助检查发现患者继发气胸，行穿刺抽气后，患者症状得到缓解。
总得来说，哮喘急性发作需根据严重程度，通常可优先选择SABA治疗并增加控制药物，以改善症状，同时应尽早就医，以便合理调整用药方案。
02
慢阻肺急性加重期：糖皮质激素和支扩剂联合雾化效果显著
在中国，约81.6%的慢阻肺患者为急性加重高风险人群[2]。慢阻肺急性加重可导致患者肺功能下降，增加死亡风险[3]，并带来沉重的经济负担[4]。那么慢阻肺急性加重期该如何治疗呢？
1.慢阻肺急性加重期药物治疗方式
医院戴丽教授指出，慢阻肺急性加重患者药物治疗通常包括控制性氧疗、使用支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物，详见表2[5-6]。
表2慢阻肺急性加重治疗药物[5-6]
2.慢阻肺急性加重临床诊疗实战
刘安雷教授结合一则临床病例对慢阻肺急性加重期的诊疗思路进行了分享。
该病例因反复发作咳嗽、咳痰20年，加重2周入院。鉴于患者慢性咳嗽咳痰加重伴有发热及意识改变，氧饱和度下降，予以吸氧治疗。结合患者既往病史及近期症状加重，伴有发热及意识变化，根据查体、血气分析结果，初步诊断为慢性支气管炎急性发作伴肺部感染，呼吸衰竭Ⅱ型。随后通过鉴别诊断，确诊患者为慢性支气管炎急性加重。因此，氧疗同时予以雾化吸入支气管舒张剂进行治疗，并根据病情静脉滴注茶碱类药物和激素。由于患者咳*痰，处置中也加强痰液引流，排痰处理，并使用抗生素治疗。
3.慢阻肺急性加重与合并肺炎的鉴别诊断
由于慢阻肺急性加重的诊断完全依赖于临床表现[5]，因此刘安雷教授也特别提出鉴别诊断的重要性。鉴于上呼吸道感染是慢阻肺急性加重的主要诱因[5]，慢阻肺急性加重需要与慢阻肺合并肺炎（CAP）进行区分。对此，医院刘霞教授进行了分享。
刘霞教授指出，慢阻肺急性加重的诊断更侧重症状，典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性。慢阻肺合并肺炎的诊断则更侧重影像学[5,8]。此外，两者的患者特征也存在差异，慢阻肺急性加重患者呼吸困难症状更突出，详见表3[9]。
表3慢阻肺急性加重与慢阻肺合并CAP患者特征差异[9]
因此，对于慢阻肺急性加重期患者，首先应与其他疾病进行鉴别。对于慢阻肺急性加重确诊患者，可优先选择吸入支气管扩张剂联合糖皮质激素，有细菌感染指征的患者可予以合理的抗生素治疗。
03
总结
哮喘急性发作的治疗以尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症为目的。SABA是缓解哮喘症状的有效药物，在使用SABA时应同时增加控制药物（如ICS）的剂量。经自主治疗后，医院就诊，调整控制用药。
当前，慢阻肺急性加重的诊断完全依赖于临床表现，临床上要注意与慢阻肺合并肺炎相鉴别。慢阻肺急性加重患者可选择吸入支气管扩张剂联合激素，在有抗菌药物应用指征时，联用抗生素加以治疗。
随堂测试
以下哪些药物不适合慢阻肺急性加重期的治疗？
A.支气管扩张剂
B.抗生素
C.糖皮质激素
D.抗病*药物
答案
点击下方空白处获得答案
D
答案解析：目前不推荐应用抗病*药物治疗AECOPD。抗病*治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间小于2d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。
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