导读
识别和隔离无症状携带者和轻症患者，已成为后期控制疫情的关键。
来源：医脉通医脉通编译整理，未经授权请勿转载。此前已经有很多新冠肺炎（COVID-19）患者临床特征的报道，以及人传人的证据。基因分析显示，COVID-19病*与严重急性呼吸道综合征冠状病*（SARS-CoV）在序列上有相似之处。但与SARS-CoV不同的是，新冠病*的传播可能发生在感染早期，此时感染者症状轻微，活动并未受限，可能导致病*进一步传播。
根据资料显示，截至年2月17日，在“钻石公主”号邮轮上的名接受检测的旅客中，发现了名核酸检测阳性的无症状COVID-19病*感染者。这表明，人群中可能还有大量无症状携带者和轻症患者未被发现。
近日，医院、南京医科大学等团队的研究人员在预印本网站medRxiv上发表了一项研究。该研究通过对南京市COVID-19确诊患者的近距离接触者进行流行病学调查，确定了24例无症状感染者，并分析了这些无症状感染者的临床特征和传播潜力。研究人员指出，识别和隔离无症状携带者和轻症患者，已成为后期控制疫情的关键。
摘要24例无症状感染者在核酸筛查前均无明显症状。5例（20.8%）在住院期间出现发热、咳嗽、乏力等症状。12例（50.0%）表现为典型的磨玻璃样胸部CT图像，5例（20.8%）表现为肺部条纹阴影。
其余7例（29.2%）CT图像正常，住院期间无症状。这7例均较年轻（中位年龄：14.0岁；P=0.）。
24例患者均未出现重度COVID-19肺炎或死亡。研究者将传染期定义为：从患者核酸检测阳性的第一天到连续阴性的间隔期。24例患者的中位传染期为9.5天（范围为1-21天）。
通过流行病学调查，研究人员观察到了典型的无症状感染者传播给同居家庭成员的案例，甚至有1例被感染者进展为了重度COVID-19肺炎。
研究简介年1月28日至2月9日，研究人员对江苏省南京市19例COVID-19患者（或疑似患者）的所有密切接触者进行了临床和社区流行病学调查。通过咽拭子样本，确诊了24例核酸检测呈阳性的无症状感染者。回顾了他们的临床记录、实验室评估和胸部CT扫描。
密切接触的定义为：（1）与COVID-19患者或疑似患者同居的家庭成员；（2）COVID-19患者出现症状前2天内，与患者2米内接触持续1小时以上者。
研究结果1.所有年龄阶段的人均可成为无症状感染者
表1列出了24例无症状病例的人口统计学特征，其中无一例是医护人员，8例（33.3%）近期有湖北旅行史（病例1和5是湖北居民），病例3、4、6、9、13和17曾前往湖北，在湖北的时间段可能是疑似接触时间。
表1按诊断后症状的有无划分的24例COVID-19无症状感染者的临床特征
根据流行病学调查的结果，每个病例的诊断日期提示曾前往湖北的病例数自从年1月28日后有所下降（图1）。
图1无症状感染者的确诊日期
所有年龄阶段的人均可成为无症状感染者，目前确诊的无症状感染者的年龄范围为从5岁到95岁（中位年龄：32.5年），20.8%（5/24）的病例年龄在15岁以下，8例（33.3%）病例为男性，2例有吸烟史（病例1和病例13），2例被诊断患有糖尿病和高血压（病例8和病例13）。
2.多数病例在住院期间曾出现过症状
5例（病例2、4、5、6和10，图2，见下）患者在住院期间显示出症状。
图2筛查的密切接触者中，24例COVID-19无症状感染的流行病学和临床特征。按诊断日期先后列出病例。以诊断日期为起点，回顾接触史;入院时血常规及CT影像异常；记录住院期间的症状及核酸检测。
他们均出现发热（不伴畏寒），体温在36.5℃-38.0℃之间波动，但无一例出现高热（体温39℃）。病例4、6和10不表现出其他任何症状。病例2伴有咳嗽、乏力和鼻塞，病例5伴有咳嗽、乏力、头晕和关节痛。
多个病例在住院期间也曾短暂显现过症状，这些症状包括畏寒（病例8）、腹泻（病例21和22）和皮疹（病例16和18），经临床专家小组的讨论，这些症状被认为是静脉输注免疫球蛋白的输液反应、洛匹那韦/利托那韦以及达鲁纳韦/考比司他的副作用，因此，这些病例未被归类为有症状的COVID-19病例。
3.放射学和实验室检查结果
入院时，所有24例患者均接受了胸部CT扫描，12例（50.0%）患者出现典型的COVID-19影像学表现，即肺部可见磨玻璃或斑片状阴影（图3）。
图3无症状COVID-19感染的胸部CT表现
病例4：入院时胸部CT示局部磨玻璃样阴影（A，箭头），13天后完全消失（B）。病例13：入院时胸部CT显示多处磨玻璃影（C，箭头）。8天后的胸部CT显示这些病变消退（D）。病例18：入院时胸部CT示小纤维带（E，箭头），4天后复查仍存在（F）。
5例（20.8%）病例的肺部显示出条纹阴影，这是一种不典型的影像学表现。其余7例（29.2%）病例的CT扫描显示未见异常。
在这24名患者中，4名（16.7%）入院时出现淋巴细胞减少症（0.8×细胞/L），另外4名患者出现白细胞减少症。
丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酸激酶、C反应蛋白和D-二聚体水平升高并不常见（表1）。住院期间，病例2和病例5出现白细胞减少症。7例病例的血清乳酸脱氢酶水平升高，其中3例伴有C反应蛋白水平升高（图4）。
图4住院期间血检异常
治疗与临床结局开始治疗的患者有21例（87.5%）接受了抗病*治疗，其中1例也接受抗生素、抗真菌剂及免疫球蛋白治疗。有2例接受免疫球蛋白治疗。所有这些病例均使用雾化干扰素治疗。没有病例发展成重症肺炎、需要全身性糖皮质激素治疗、机械通气或ICU治疗，并且无死亡病例（表1）。
截至年2月18日，共有18例（75.0%）患者显示已经清除病*（核酸检测连续2次阴性），其中9例已出院，剩余9例留院做进一步观察。有6个病例（病例3、8、13、16、19和23）在核酸检测一次阴性后，又出现阳性。尤其需要特别说明的是，病例18在核酸检测连续2次阴性之后，再次出现阳性。5个病例（病例7、9、11、14和24）在短时间内清除了病*。传染期定义为从核酸检测阳性起至连续检测阴性之间的间隔，范围为1~21天（中位数：9.5天，IQR，3.5-13.0天，图5，表1）。由于有6例病例的检查数据和确切的首次感染日期不确定，传染期被低估了。
图5治疗和临床结果
无症状及CT正常的患者特征我们发现7例（29.2%）患者的CT正常，住院期间无症状。与其他病例相比，这7例病例年龄较小（中位数14.0；P=0.）（表2）。这两组患者其他特征没有差异，可能与样本量小有关。这7例患者的血液检查均未见明显异常。这7例患者的中位传染期为4.0天（IQR，2.0-15.0）。
表例无症状COVID-19感染患者的临床特征（按有无症状及胸部CT异常分组）
无症状COVID-19携带者的传播证据——病例13的家庭传播如果他们因确诊或疑似COVID-19感染而被收治入院，我们回顾分析了每个病例及其家庭成员的病历和流行病学史。
在病例13的家庭中，家属1（病例13的妻子）医院（图6）。家属1，女性，64岁，在此之前健康。年1月30日，出现发热（最高温度为38.7°C），咳嗽，乏力和呕吐。三日后（年2月2日），医院，被检测出COVID-19病*呈阳性。然后，对她的儿子（家属2），儿媳（家属3）和病例13进行流行病学调查和核酸检测。
家属2和3在调查之前，已出现呼吸道症状，而且检测结果显示COVID-19呈阳性。病例13的核酸检测也呈阳性，但他在住院期间，没有任何症状。通过流行病学调查，病例13承认他于年1月19日至20日前往湖北省*冈市旅行。
家属1、2和3均为南京本地居民，在最近14天内，除病例13外，他们否认与任何已确诊或疑似COVID-19的患者有接触。住院期间，病例13无症状，直到年2月18日，对其COVID-19病*检测仍呈阳性，这表明可能的传染期长达29天（从年1月21日至2月18日）。
在3个被感染的家庭成员中，家属1出现重症COVID-19肺炎，并于年2月6日被送入ICU。年2月18日，家属2和3体内已经清除了该病*。总之，病例13是无症状的。COVID-19携带者将该病*传播给家庭成员，其中1名感染者发展为重症COVID-19肺炎，并被送入ICU。
图6无症状COVID-19携带者对于其家庭成员的传播证据，他的妻子被感染后进入ICU
讨论在本研究中，我们通过对江苏省南京市的密切接触者进行筛选，识别出24例无症状COVID-19患者感染的流行病学和临床数据。与之前对湖北武汉的报道相比，这些无症状病例症状较轻。
截至年2月18日，这24例患者均未出现重症肺炎，仅有5例在住院期间表现出典型症状。与之前的研究类似，发热、咳嗽和疲劳是主要症状，但与之前的研究相比，无症状病例中与疾病严重程度相关的淋巴细胞减少和白细胞减少并不常见。而且，我们发现，即使在住院期间，年轻的病例（15岁）也倾向于出现无症状，并且CT影像学正常，这表明核酸检测对于识别密切接触者中，年轻的无症状感染者至关重要。
值得注意的是，我们提供了无症状感染者可将病*传播给其密切接触者，进而导致密切接触者患上重症COVID-19肺炎的证据。这些发现表明，无症状携带者可导致人与人的传播，应将其视为COVID-19的感染源。同样，因“钻石公主号”邮轮而染上肺炎的许多无症状或轻度症状的患者可能已分布在社区中。因此，通过多次核酸检测对密切接触者进行严格筛查，对于控制潜在的暴发具有重要的公共卫生意义。尤其是大规模的返工和返校正在进行，对密切接触者的追踪和严格的健康监测，在中国或世界仍然是一项重要战略。应不断对密切接触者强调自我保护和主动隔离（居家或集中），对于出院的COVID-19患者，也建议隔离和进行多次核酸检测。
我们的研究是在南京进行的，南京有足够的药物和公共卫生干预措施。通过在临床和社区中，对COVID-19患者（或疑似患者）的密切接触者进行系统筛查，来识别纳入病例。所有无症状携带者均在医院接受入院治疗，因此，研究人群具有这个城市很强的代表性。住院期间，我们收集他们的接触史，并对密切接触者进行纵向核酸检测，从而对无症状病例提供了一个相对可靠的传染期。但是，值得注意的是，由于6名患者数据和确切的首次感染日期不确定，因此实际传染期要比计算的更长。该研究受到样本量小和诊断前缺乏核酸检测数据的限制，需要进行大规模的多中心研究以验证我们的发现。
注：本文为预印本（Preprint），即科研人员出于和同行交流目的，未在正式出版物上发表前先通过互联网发布的科研论文。文章暂未经过同行评审，因此不应用于指导临床实践。
编辑器参考文献：ClinicalCharacteristicsof24AsymptomaticInfectionswithCOVID-19ScreenedamongCloseContactsinNanjing,China，medRxivpreprint.
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