按照国家卫健委的部署及要求,依战时状态,医院将中法新医院院区快速全面地改造成传染病诊治病区,开展重症新型冠状病*感染病人的救治工作。联合全医院,对前期重症病人救治的有效做法与措施进行分析、总结、整理,武汉医院新型冠状病*肺炎救治协作组制定了重症新型冠状病*肺炎诊疗与管理共识。以下主要为该共识中重症及危重症病人治疗的推荐意见。
新型冠状病*肺炎病人临床分型(一)普通型(具有发展为重症的高危因素)
高危因素为下列任何一条:
1、持续高热;
2、高龄;
3、有严重基础疾病;
4、前后两次对比肺部CT进展迅速
(二)重型
符合下列任何一条:
1.呼吸窘迫,RR≥30次/min;
2.静息状态下,指氧饱和度≤93%;
3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)<mmHg。
(三)危重型
符合以下情况之一者:
1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;
2.出现休克;
3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
重症及危重症病人治疗的推荐意见(一)普通型(含重症高危因素)
普通型后期病情加重,如出现持续高热,呼吸困难等,则予以鼻导管给氧,指脉氧监测,以及小剂量糖皮质激素治疗(甲泼尼龙40mg/d,2~3天后减为20mg/d,总时间5天左右),抗病*治疗(阿比多尔2片tid,洛匹那韦mg/利托那韦50mg2片bid,α-干扰素万+灭菌注射用水2雾化吸入bid),静脉用抗菌素及其它支持治疗。
关于糖皮质激素和抗病*治疗等药物的使用,目前的临床研究证据并不充分,但基于临床经验和个案报道而推荐。(重型和危重型糖皮质激素和抗病*治疗同样基于临床经验等推荐)
(二)重型
鼻导管或面罩给氧可以纠正缺氧,建议:
①激素(甲泼尼龙40mg~80mg/d,分次给药,每2~3天根据症状、体温等逐步减量或者停用。如:每天用40mg,bid;2~3天后可以改为早40mg和晚20mg;然后20mg,bid;最后20mg,Qd。总时间7~10d);
②抗病*治疗(阿比多尔2片tid,洛匹那韦mg/利托那韦50mg,2片bid,α-干扰素万+灭菌注射用水2雾化吸入bid);
③静脉用抗菌素;
④保护和修复气道(沐舒坦mg/d,ivgt)及其他支持治疗。
需要经鼻高流量或无创呼吸机通气:
①监测动脉血气、体温;
②糖皮质激素(甲泼尼龙80~mg/d,分次给药,每2~3天根据症状、体温等逐步减量,具体减量见轻度缺氧标准,总时间7~10d);
③静脉用抗菌素;
④抗病*治疗(阿比多尔2片tid,洛匹那韦mg/利托那韦50mg2片bid,α-干扰素万+灭菌注射用水2mL雾化吸入bid);
⑤保护和修复气道(沐舒坦mg/d,ivgtt,营养支持及其它支持治疗。
重型新型冠状病*感染肺炎诊疗流程图
(三)危重型
1、呼吸支持:
有创机械通气治疗适应证:
(1)年龄<50岁、无基础疾病,无创呼吸机6~8h后SPO%;(2)年龄≥50岁有基础疾病,无创呼吸机24~48h后SPO2<90%;有创机械通气治疗,如效果差可同时采取俯卧位通气(每天应进行12h以上)治疗。如果上述治疗不能改善危及生命的缺氧状态,有条件者,可以考虑体外膜肺氧合(ECMO)治疗。
体外膜肺氧合治疗适应证与禁忌证:
(1)常规机械通气无法改善的严重低氧血症;pH<7.2;Murray肺损伤评分>2.5。
(2)有严重免疫抑制、无法恢复的神经系统损伤或呼吸系统恶性肿瘤、年龄>70岁者应慎重。
(3)任何无法使用全身抗凝剂为绝对禁忌证。
2.抗炎减少炎症渗出:甲泼尼龙80~mg/d,分次给药;具体减量见轻度缺氧标准,总时间7~10d。
3.抗病*治疗:阿比多尔2片tid,洛匹那韦mg/利托那韦50mg,2片bid,α-干扰素万+灭菌注射用水2mL雾化吸入bid。
4.保护和修复气道:沐舒坦mg/d,ivgtt。
5.对症支持治疗。
6.合并休克的治疗:
出现持续性低血压,在充分容量复苏后仍然需要血管活性药来维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg,以及血乳酸浓度>2mmol/L。
早期休克的临床表现包括:烦躁不安、面色苍白、紫绀、冷汗、心率快、脉搏细速等,严重者可出现意识淡漠、点头呼吸、皮肤花斑、尿量减少[<0.5mL/(kg·h)]等。
(1)液体复苏:推荐在3h内予以30mL/kg体重的晶体快速静脉滴注,液体复苏的目标为维持MAP≥65mmHg,血乳酸明显下降。
复苏液体可以选择生理盐水、平衡盐等,必要时也可以使用白蛋白作为补充。
对于年龄≥65岁或有基础心脏疾患的患者,液体复苏应更加谨慎。推荐使用补液实验或被动抬腿实验评估患者容量反应性,降低大量快速补液导致的急性左心衰竭等的风险。
对于容量复苏后血液动力学仍然不稳定者,进一步的液体治疗策略应当在更为精细的血液动力学监测下进行,包括:中心静脉压监测、有创动脉压监测、氧代谢分析、床旁B超及连续性脉搏指示的心输出量监测(PiCCO)等。
(2)血管活性药物运用:推荐使用去甲肾上腺素作为首选血管活性药物,其他可以选择多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等,也可使用垂体后叶素。
以上内容摘自:武汉医院新型冠状病*肺炎救治协作组.重症新型冠状病*感染肺炎治疗与管理共识.-2-9.
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